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定期利用新規お申込み手続き

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駐輪場
お名前 (例)市洲夢 太郎
お名前(ひらがな) (例)しすむ たろう
郵便番号※半角入力 (例)545-0052
住所1(都道府県)
住所2(市区町村) (例)大阪市阿倍野区阿倍野筋
住所3(番地) (例)2-1-37
住所4
(マンション名・階など)
(例)東陽ビル5階
TEL※半角入力 (例)06-4399-9088
E-Mail※半角入力 (例)cysm@midi-kintetsu.com
E-Mail(確認用)

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生年月日※半角入力 西暦 (例)2002年3月1日
性別  / 
職業  / 
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